拔牙病例范文如何规范书写？

摘要： 口腔拔牙病历书写范文【封面页 - 可选】病 历姓 名张三性 别男年 龄35岁病历号20231025001科 别口腔外科日 期2023年10月25日联系电话138住 址XX市XX区X...

口腔拔牙病历书写范文

【封面页 - 可选】

病 历

【首次病程记录】

主诉： 右下后牙反复疼痛、肿胀3天。

现病史： 患者3天前无明显诱因出现右下后牙（自述为最里面那颗大牙）持续性胀痛，伴有咀嚼时加重，昨日开始，右下颌面部出现肿胀，范围约2x2cm，皮色正常，无破溃，自服“头孢克肟”胶囊（具体剂量不详）后症状未见明显缓解，今为求进一步诊治，前来我院就诊，门诊检查后，诊断为“48急性冠周炎”，建议拔除患牙，故今日以“48急性冠周炎”收入院。

既往史：

• 全身情况： 平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史按国家规定进行。
• 口腔专科史： 否认类似疼痛史，否认系统性疾病史。

家族史： 父母体健，家族中无遗传性疾病及特殊传染病史。

个人史： 无吸烟、饮酒等不良嗜好。

【口腔检查】

口外检查：

• 面部对称性： 面部基本对称，无畸形。
• 张口度： 约3指，张口型正常，无偏斜。
• 肿胀情况： 右下颌角前内侧可触及一约2x2cm大小的肿胀区域，质地较硬，压痛（++），无波动感。
• 淋巴结： 右侧颌下可触及肿大淋巴结，约1.5x1.0cm，质韧，活动度尚可，压痛（+）。

口内检查：

• 口腔卫生： 口腔卫生状况一般，牙石（++），软垢（+），牙龈轻度充血。
• 48（智齿）区域：
  • 萌出情况： 48近中阻生，部分萌出，牙龈覆盖远中部分牙冠，形成盲袋。
  • 牙龈状况： 远中及颊侧牙龈红肿，触诊易出血，挤压盲袋有少量脓性分泌物溢出。
  • 牙齿状况： 牙冠无龋坏，但远中颈部有深色沉着，叩诊（±），无明显不适，冷热诊测试反应正常。
  • X线表现： （附48牙根尖片/曲面断层片）显示48为近中低位水平阻生牙，牙冠紧邻47远中牙颈部，牙根形态弯曲，与下颌管关系密切（约1mm）。
• 47（磨牙）： 牙体完整，无龋坏，无松动，叩诊（-），冷热诊测试无异常，牙周袋探诊深度<3mm。
• 口腔黏膜： 未见明显异常。
• 咬合关系： 基本正常。

【诊断】

初步诊断：

1. 48急性冠周炎
2. 48近中水平阻生智齿

诊断依据：

1. 48急性冠周炎：
   • 症状：右下后牙反复疼痛、肿胀3天，咀嚼时加重。
   • 体征：48牙龈红肿、盲袋溢脓，右下颌面部肿胀，张口受限，颌下淋巴结肿大压痛。
   • X线片：支持阻生智齿的诊断。
2. 48近中水平阻生智齿：
   • 体征：口内检查发现48为部分萌出的智齿，牙龈覆盖形成盲袋。
   • X线片：明确显示为近中水平阻生，与邻牙及下颌管关系密切。

【治疗计划】

1. 术前准备：

   • 完善术前检查：血常规、凝血功能、心电图、感染标志物四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）。
   • 术前沟通：向患者详细解释病情、拔牙的必要性、手术方案（可能包括去骨、分根）、术中及术后可能出现的风险（如邻牙损伤、下牙槽神经损伤导致下唇麻木、术中出血、术后干槽症、感染等），并获得患者及家属的知情同意并签署《手术知情同意书》。
   • 术前用药：术前30分钟给予口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）和止痛药（如布洛芬）。
   • 术前备皮：清洁口腔，必要时进行口腔洁治。

2. 治疗方案：

   • 在局部麻醉下拔除48近中水平阻生智齿。
   • 术中根据实际情况决定是否需要切开、翻瓣、去骨、分根。

3. 术后医嘱：

   • 术后24小时内不刷牙不漱口,术后24小时后可用温盐水轻轻漱口。
   • 饮食建议：术后2小时可进温凉、流质或半流质食物，避免患侧咀嚼，忌辛辣、过硬、过烫食物。
   • 术后用药：继续口服抗生素3-5天，按需服用止痛药。
   • 告知患者术后轻微疼痛、肿胀属正常现象，若肿胀加剧、疼痛剧烈或出现其他不适，应及时复诊。

【手术记录】

日期： 2025年10月26日 时间： 上午10:00 地点： 口腔外科手术室 麻醉方式： 局部麻醉 麻醉药品： 2%利多卡因注射液 2.7ml (含1:100000肾上腺素) 麻醉方法： 48颊侧、远中及舌侧局部浸润麻醉，下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉。 手术者： 李医生 助手： 王医生

手术经过：

1. 消毒铺巾： 患者取仰卧位，常规术区消毒（碘伏），铺无菌洞巾。
2. 麻醉效果评估： 麻醉后10分钟，测试术区痛觉消失，麻醉效果满意。
3. 切开翻瓣： 48远中及颊侧作“角形”切口，切开黏骨膜，翻起黏骨膜瓣，充分暴露术区，见牙冠大部分被骨质覆盖，仅少量暴露。
4. 去骨： 使用高速涡轮机及球钻去除覆盖牙冠的骨质，显露牙冠最大周径。
5. 分根： 因牙根呈融合状且弯曲，使用涡轮机将牙冠从牙颈部分为近中、远中两部分，以便于拔除。
6. 挺松与拔除：
   • 先挺出远中部分牙冠,再挺出近中部分牙冠。
   • 使用牙挺插入牙槽窝与牙根之间,配合旋转、楔力动作，将两部分牙根完整拔除。
   • 检查拔除的牙齿,确认牙根完整，与术前X线片相符。
7. 处理拔牙创：
   • 清理拔牙窝内的骨屑、牙碎片及炎性肉芽组织。
   • 检查拔牙窝,确认无残留牙根或牙碎片，无活动性出血。
   • 将黏骨膜瓣复位,用3-0可吸收缝线缝合3针，关闭拔牙创。
8. 术后处理：
   • 擦拭干净术区,放置纱布卷，嘱患者咬紧压迫止血30分钟。
   • 向患者交代术后注意事项。

术中情况： 手术过程顺利，出血量约5ml，术后患者生命体征平稳。

【术后医嘱】

1. 咬棉球： 术后紧咬纱布卷30分钟后吐掉，24小时内勿漱口、勿吐口水，以免破坏血凝块。
2. 饮食： 2小时后可进温凉流质或半流质食物，避免患侧咀嚼，忌辛辣、坚硬、过烫食物。
3. 口腔卫生： 24小时后可用温盐水或漱口水轻轻含漱，术后24-48小时可开始刷牙，但避开手术区域。
4. 用药：
   • 抗生素： 阿莫西林克拉维酸钾，0.612g，口服，每日两次，连续服用5天。
   • 止痛药： 若疼痛明显，可服用布洛芬缓释胶囊，0.3g，按需服用，每日不超过2次。
5. 复诊： 术后一周复诊拆线，若术后出现剧烈疼痛、肿胀加剧、出血不止或发热等异常情况，请立即复诊。
6. 医嘱已向患者及家属详细解释，其表示充分理解并同意。

记录医师： 李医生 日期： 2025年10月26日

【复诊记录（术后一周）】

日期： 2025年11月2日

主诉： 拔牙后一周，复诊拆线。

检查：

• 48拔牙创愈合良好,切口对位良好，缝线周围无红肿、渗出。
• 拔牙窝内已被肉芽组织覆盖,无明显炎症反应。
• 面部肿胀已完全消退,张口度正常。

处理：

• 取出缝线（3-0可吸收线，已部分吸收，无需拆线）。
• 嘱患者继续保持口腔卫生,正常饮食。

记录医师： 李医生