皮肤完整性受损，如何有效护理修复？

摘要： 以下是针对皮肤完整性受损的全面护理措施，分为通用原则和针对不同类型损伤的特殊护理两部分， 通用核心护理原则这些原则适用于所有类型的皮肤完整性受损情况，全面评估在采取任何措施前,必须...

以下是针对皮肤完整性受损的全面护理措施，分为通用原则和针对不同类型损伤的特殊护理两部分。

通用核心护理原则

这些原则适用于所有类型的皮肤完整性受损情况。

全面评估

在采取任何措施前,必须先对皮肤状况和患者进行全面评估。

• 皮肤评估：
  • 部位：受损部位在哪里？骨骼突出处（如骶尾部、足跟、髋部）是高危区域。
  • 大小：测量创面长、宽、深度,计算面积。
  • 分期/分类：判断是I期压力性损伤（发红）、II期（部分皮层缺损）、III期/IV期（全层组织缺损），还是其他类型的伤口（如撕裂伤、烧伤）。
  • 外观：观察创面颜色（红色、黄色、黑色）、有无渗出液（渗液量、颜色、气味）、有无肉芽组织生长、有无坏死组织（黑痂、腐肉）。
  • 周边皮肤：观察伤口周围皮肤有无红肿、皮温升高、硬化或浸渍（过度潮湿）。
• 患者评估：
  • 全身状况：年龄、营养状况（血清白蛋白、血红蛋白水平）、有无慢性疾病（如糖尿病、血管疾病）、是否长期使用类固醇或免疫抑制剂。
  • 感知能力：患者是否能感觉到不适或压力？认知能力如何？
  • 活动能力：是否能自主活动,还是需要长期卧床或坐轮椅？
  • 大小便控制：是否有失禁问题？这是导致皮肤潮湿和损伤的关键因素。
  • 合作程度：患者是否能理解和配合护理措施？

去除病因/减轻压力

这是预防和治疗皮肤损伤最关键的一步。

• 对于压力性损伤：
  • 定时变换体位：这是最有效的预防措施，每2小时为卧床患者翻身一次，每1小时为坐轮椅的患者“撑起”身体一次，避免直接按摩发红的部位,因为这会加重组织损伤。
  • 使用减压设备：根据患者情况使用各种减压床垫、气垫床、坐垫等,有效分散压力。
  • 保持正确体位：避免床头抬高超过30度，以防身体下滑剪切力损伤皮肤，使用枕头等支撑身体,避免骨突处直接接触床面。
• 对于潮湿相关损伤（如失禁性皮炎）：
  • 保持皮肤清洁干燥：每次大小便后，用温和的清水或无皂洁肤剂清洗皮肤，然后用柔软的毛巾轻轻拍干,切忌用力擦拭。
  • 使用皮肤保护剂：清洁干燥后，涂抹含氧化锌、凡士林或二甲硅油的护臀膏或皮肤保护膜，形成一层保护膜,隔离尿液和粪便。
  • 使用吸收产品：选择合适的成人纸尿裤或护理垫，及时更换,保持皮肤干爽。

创面护理

根据创面情况选择合适的处理方法。

• 清洁：使用生理盐水或无菌注射用水轻轻冲洗创面，去除污物和渗液，避免使用刺激性消毒剂（如酒精、碘伏）清洁开放性创面,它们会损伤新生的肉芽组织。
• 清创：去除坏死组织和黑痂，以促进愈合，方法包括：
  • 自溶性清创：使用水胶体、泡沫等保湿敷料，创造湿润环境,让身体自身酶溶解坏死组织。
  • 外科清创：由医生用手术器械切除坏死组织,适用于大量坏死或感染严重的创面。
  • 酶学清创：使用外用酶制剂溶解坏死组织。
• 选择合适的敷料：敷料的选择至关重要，目标是维持创面适度湿润、吸收多余渗液、隔绝外界细菌、促进肉芽生长。
  • 一期/二期压力性损伤（少量渗液）：可使用水胶体敷料（如透明贴）或泡沫敷料。
  • 渗液较多的创面：使用藻酸盐敷料或高吸收性泡沫敷料。
  • 有腐肉/黑痂的创面：使用水凝胶敷料或含银敷料（如怀疑感染）。
  • 感染创面：使用含银敷料、碘伏敷料等抗菌敷料。
  • 干燥的创面：使用水凝胶敷料保湿。
• 换药频率：根据敷料类型和渗液情况决定，通常为2-7天一次，或在敷料被渗液浸透、边缘卷起时更换。

营养支持

皮肤愈合需要充足的营养。

• 蛋白质：是组织修复的“建筑材料”，确保摄入足够的优质蛋白（鱼、肉、蛋、奶、豆制品）。
• 热量：提供愈合所需的能量。
• 维生素和矿物质：
  • 维生素C：促进胶原蛋白合成（新鲜水果、蔬菜）。
  • 维生素A：促进上皮细胞生长（胡萝卜、动物肝脏）。
  • 锌：参与细胞增殖和分化（坚果、瘦肉）。
  • 充足的水分：保持身体水合状态,维持皮肤弹性。
• 必要时：对于营养状况极差的患者，可咨询医生或营养师，考虑口服营养补充剂或肠内/肠外营养支持。

疼痛管理

伤口换药和移动时可能引起疼痛。

• 评估疼痛：使用疼痛评分量表（如0-10分）评估疼痛程度。
• 药物干预：遵医嘱使用止痛药,可在换药前30分钟服用。
• 非药物干预：通过分散注意力、放松技巧、调整舒适体位等方式缓解疼痛。

针对不同类型损伤的特殊护理要点

健康教育与心理支持

• 患者及家属教育：教导他们如何识别皮肤早期变化（如发红不褪色）、如何进行简单的皮肤护理、如何正确变换体位、营养的重要性,让他们成为护理的合作伙伴。
• 心理支持：皮肤损伤，尤其是慢性伤口，会给患者带来巨大的身心痛苦，包括疼痛、活动受限、形象改变和焦虑抑郁，护理人员应给予充分的关心、鼓励和支持，帮助他们建立信心,积极配合治疗。

皮肤完整性受损的护理是一个系统性工程，需要评估-干预-再评估的循环过程，核心在于个体化，即根据患者的具体情况和损伤特点，制定并执行最合适的护理方案，如果情况严重或不确定，务必及时寻求专业医护人员（如伤口造口治疗师）的帮助