下肢皮肤感染病历模板

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下肢皮肤感染病历模板

首页 / 门诊病历

基本信息

• 姓名： __
• 性别： __
• 年龄： __
• 病历号/ID： __
• 就诊日期： __年月日
• 就诊科室： 皮肤科 / 外科 / 血管外科 / 感染科

主诉

• 模板示例：
  • “右小腿红肿、疼痛伴流脓3天。”
  • “左足背皮肤破溃、流涕1周，加重伴发热2天。”
  • “双下肢反复出现红斑、丘疹、脱屑伴瘙痒2年，近期左小腿出现溃疡。”

现病史

• 发病诱因：

  • 有无明确外伤史（如抓伤、烫伤、蚊虫叮咬、手术切口）？
  • 有无长期卧床或下肢静脉曲张史？
  • 有无糖尿病、肾病、长期使用免疫抑制剂或激素史？
  • 近期有无足癣、甲癣等真菌感染？
  • 有无不洁接触史？

• 皮损发生与发展：

  • 起始部位： 从何处开始？（如足背、内踝、小腿胫前等）
  • 初发形态： 最初是什么样的？（如：一小片红斑、丘疹、水疱、脓疱或小伤口）
  • 演变过程： 如何发展的？（如：红斑迅速扩大、颜色变深、中央出现坏死、破溃流脓、范围向上蔓延等）
  • 伴随症状：
    • 疼痛： 程度（轻、中、重）、性质（胀痛、跳痛、刺痛）、是否影响行走和睡眠。
    • 全身症状： 有无发热（最高体温多少）、寒战、乏力、头痛、食欲不振等。
    • 局部症状： 有无肿胀、皮温升高、感觉异常（麻木、瘙痒）。

• 诊疗经过：

  • 发病后是否自行处理？（如：涂抹何种药膏、口服何种药物、是否挤破等）
  • 是否在其他医院就诊？（如有，请提供医院名称、诊断、用药情况及疗效）

既往史

• 基础疾病：
  • 糖尿病： 类型、病程、血糖控制情况（糖化血红蛋白值）、有无并发症。
  • 周围血管病： 有无下肢动脉硬化闭塞症、静脉功能不全（静脉曲张）。
  • 免疫系统疾病： 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
  • 慢性肾病、肝病等。
• 手术史、外伤史。
• 过敏史： （重点！） 对何种药物（尤其是青霉素、头孢等抗生素）、消毒剂或食物过敏。
• 个人史：
  • 吸烟史： 年数，支/日。
  • 饮酒史： 年数，两/日。
  • 职业： 是否需要久站或长期接触潮湿环境。

体格检查

• 生命体征：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 体温: ____ ℃
  • 脉搏: ____ 次/分
  • 呼吸: ____ 次/分
  • 血压: mmHg
  • 氧饱和度: ____ %

• 全身检查：

  • 急性病容或慢性病容？神志是否清楚？
  • 浅表淋巴结有无肿大、压痛（尤其是腹股沟区）？
  • 心肺腹查体有无异常。

• 专科检查（下肢）：

  • 视诊:
    • 部位： 具体描述感染部位（如：左小腿中下段1/3处）。
    • 范围： 皮损面积大小（如：约10cm x 8cm）。
    • 形态：
      • 红斑： 颜色（鲜红、紫红）、边界（清晰、不清）、形状（片状、环状）。
      • 肿胀： 程度（轻度、中度、重度）、是否凹陷性水肿。
      • 皮损： 表面有无糜烂、溃疡、脓液、坏死组织、焦痂，窦道数量及走向。
      • 分泌物： 性质（脓性、血性、浆液性）、颜色、量、气味。
  • 触诊:
    • 皮温： 局部皮温显著高于周围正常皮肤。
    • 压痛： 压痛程度（+ ~ ++++），范围是否超出皮损边界。
    • 波动感： 脓肿形成时可有波动感。
    • 捻发音： 提示产气荚膜梭菌等厌氧菌感染。
    • 淋巴结： 腹股沟淋巴结有无肿大、压痛、粘连。
  • 辅助检查：
    • 肢体血运： 检查足背动脉、胫后动脉搏动是否有力（与对侧对比），皮肤颜色、毛细血管充盈时间。
    • 感觉与运动： 患肢感觉有无减退或过敏，活动是否受限。

辅助检查

• 实验室检查：

  • 血常规： WBC x10⁹/L, NEUT% %, CRP mg/L, PCT ng/ml。
  • 血糖+糖化血红蛋白（HbA1c）： 空腹血糖 mmol/L, HbA1c %。
  • 肝肾功能、电解质。
  • 创面分泌物培养+药敏试验： （关键检查）已送检/待送检。
  • 血培养： （如怀疑菌血症或脓毒症时）。

• 影像学检查：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 超声： （首选）评估皮下软组织情况、有无脓肿形成、血管血流状态。
  • X光片： 排除有无骨髓炎。
  • MRI： （复杂或深部感染时）更清晰地显示软组织感染范围、脓肿及是否累及骨骼。

初步诊断

• 模板示例：

  1. 左小腿丹毒 (Erysipelasis of left leg)
  2. 2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus)
  3. 左下肢静脉功能不全 (Left lower limb venous insufficiency)

• 或：

  1. 右足背皮肤感染伴脓肿形成 (Skin infection with abscess formation of right dorsum of foot)
  2. 2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus)
  3. 周围动脉疾病 (Peripheral artery disease)

鉴别诊断

• 蜂窝织炎： 与丹毒鉴别，边界不清，浸润更深，常不伴有明显的淋巴管炎。
• 深部静脉血栓： 肿胀、疼痛，但皮温可能不高，皮肤颜色多为青紫色，可出现Homans征阳性，需血管超声鉴别。
• 痛风性关节炎： 关节红肿热痛，急性发作时易与感染混淆，但血尿酸常升高，好发于第一跖趾关节。
• 坏死性筋膜炎： （急症！） 疼痛剧烈与局部体征不符，皮肤迅速出现坏死、暗紫、血疱，捻发音阳性，全身中毒症状重。
• 接触性皮炎/湿疹： 有明确接触史，瘙痒明显，一般无全身症状，边界与接触物相关。

诊疗计划

1. 一般治疗：

   • 患肢处理： 抬高患肢，促进静脉回流。
   • 创面护理： 根据情况选择湿敷、清创、引流或外科切开。
   • 饮食： 糖尿病患者需糖尿病饮食，保证营养。

2. 药物治疗：

   • 经验性抗生素治疗： （在药敏结果出来前）
     • 轻-中度感染（门诊）： 如头孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素等。
     • 重度感染/住院患者： 如哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松+甲硝唑等，必要时覆盖MRSA（如万古霉素、利奈唑胺）。
   • 控制基础疾病： 调整降糖方案，严格控制血糖。
   • 对症支持： 如疼痛剧烈可予止痛药，发热予退热药。

3. 进一步检查/会诊：

   • 完善创面分泌物培养+药敏试验。
   • 请血管外科/内分泌科/烧伤科会诊，评估是否需要血管介入或外科手术干预。

4. 患者教育：

   • 强调遵医嘱用药、完成整个疗程的重要性，不可自行停药。
   • 指导患者及家属正确的创面护理方法。
   • 告知感染加重的预警信号（如红肿扩大、疼痛加剧、发热等），需立即复诊。
   • 建议积极治疗足癣、控制体重、戒烟、改善下肢循环。

医师签名

• 医师： __

使用说明

• 灵活性： 此模板为通用版本，具体内容需根据患者的实际情况填写，门诊病历可以简化，住院病历则需要更详尽的现病史、既往史和鉴别诊断。
• 在描述皮损时，尽量使用专业术语，如“境界清楚的水肿性红斑”、“中央有坏死和脓性分泌物的溃疡”等，这有助于精确诊断和同行交流。
• 动态观察： 皮肤感染是动态变化的，病历记录也应体现复诊时的病情变化和治疗效果。
• 法律文书： 病历是具有法律效力的文书，务必确保记录的真实性、准确性和完整性。